リハビリ 添書の作成!5つのポイントと3つの注意事項

2018年8月30日

リハ記録や、サマリー作成に、時間が掛かってしまうという皆様、こんばんは。

我々、リハビリ職における間接業務には、情報提供書(リハ添書)の作成があります。

今日は、リハ添書の書き方と、注意点について、お伝えしていこうかなと思います。

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リハビリ添書とは

情報提供書は、対象患者さんの、リハビリプログラムや介入経過などを、急性期から回復期、回復から老健になど、次施設に申し送るために作成する書類になります。

書類による連携は非常に重要で、リハビリテーションのスムースな再開が可能となるため、患者さんだけではなく、セラピストにとってもありがたい存在です。

転院であれば、対象患者さんの入院に合わせて郵送されてきます。

ということは、自分の担当患者さんが転院するのであれば、経過をまとめ、文章に起こして郵送するということです。

リハ添書の作成について

慣れないうちは、

 何を伝えればよいの?

 どんな書き方をすればよいの?

と迷いながらの作成になるかと思います。

また、言葉での説明とは違い、書面のみで他施設のスタッフに伝えるというのは、ハードルが高いですよね。

そこで、この機会に、短時間で相手に伝わりやすい、リハ添書の書き方を、マスターして頂ければと思います。

作成における5つのポイント

入院時や初期評価時の状況

書き出しは、

「入院当初は~」「初期介入時は~」

にしましょう。

次に、本人の主訴やHope、筋力レベルや麻痺のステージなどの機能面、基本動作や、その他のADLに関する介助量などについて記載します。

介入期間が短く、大きな変化が起こらなそうであれば、次の担当セラピストも共有できるよう、ROM-tやMMTなどの検査結果が、詳細に書いてあると良いかと思います。

治療方針やゴールを記載

初期評価結果から、どのような問題点に着目し、どのような反応、効果を期待し、どのようなアプローチを試みたのかを記載していきます。

プログラム内容であれば、痛みに対しマッサージで対応した、筋力Upを目的に徒手抵抗運動を実施した、可動域改善を目的に、ROM-exとストレッチングを継続したといった記載になります。

次にゴール設定ですが、なぜ、その考えに至ったかといった、プロセスを記載したいところです。

しかし、文字数にも限界があると思いますので、最低でも、

 ベッドでの起き上がり動作獲得を目的とした

 トイレまでの伝い歩き獲得をゴールとした

といった感じで、自分が、何を目的として介入していたのかだけは、伝えるようにしましょう。

患者さんのキャラクター

易怒的、楽観的などの性格は、リハビリの円滑な進行を、妨げることがあります。

よって、本人のリハビリに対する意欲や、ご家族の介護力、自宅環境などの家族背景なども、記載できると良いかと思います。

次の施設でリハビリを再開する時、患者さんとの関わり方の注意点や、ポイントを記載しておくことで、より良いコミュニケーションが取れるよう、支援してあげましょう。

寡黙な方で話たがらない

痛みを伴う治療に対して怒ってしまった

家族が協力的なのでよく見学にくる

指導しても「大丈夫!」で終わってしまう

このように、自分が感じたこと、または体験したエピソードを交えると、伝わりやすいかと思います。

治療に際して苦慮したことや、奏功したことを記載し、リハ添書を受け取った施設が、そちらの病院でどう過ごしていたのか?どのような経過を辿ってきたのか?が読み取れる内容にしていきましょう。

現在の状況を記載

次は、再評価、最終評価の結果を記載します。

入院時や初期介入時と比較して、健康状態を含めて、向上したもの、悪化したものも含みます。

また、介助量が減ったなどの安静度の変化や、歩行器や車椅子など、新しく導入した物も記載していきましょう。

起立性低血圧も改善傾向で、現在は30分以上の車椅子乗車が可能となっている。

平行棒内であれば見守りで5往復出来るようになっている。

歩行器での方向転換やエレベーターの乗り降りも安全に出来ており、院内安静度はフリーで転倒なく過ごされていた。

初期評価時と比較して、どこがどう良くなったのかが、分るように記載します。

今後の課題について

最後は、自分が介入した総括として、ゴールの達成度、経過に対する考察、リハ添書の送付先で、続けて欲しいプログラムを記載します。

こちらの施設では、ここまで達成したが、このような課題が残ってしまった。

ぜひそちらで、達成に向けてリハビリを継続して頂きたい!という旨を、伝えると良いかと思います。

最後には

 リハビリテーションの継続をお願いします

 御高診お願い申し上げます

 今後の連携をよろしくお願い致します

こんな定型文で〆て頂けるとよろしいかと思います。

では続いて3つの注意点に移ります。

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作成時の注意点

宛先の書き方

住所や郵便番号に、ミスが無いか、誤字、脱字が無いかは、必ずチェックします。

そして、宛名は略さずに、

「医療法人〇〇会 〇〇病院」と記載します。

続いて「リハビリテーション科」などの部門を記載し、「担当ケアマネージャー〇〇様」などの名前が続きます。

もしも、担当者が未定だったり、担当者の名前が分らない場合には、

 「担当理学療法士様」

 「リハビリ担当者様」

と、記載しておくと良いでしょう。

また、面倒臭いのですが、医療業界に根強く残っている「御机下」や「御侍史」を、最後に付け加えるのが通例となっております。

例)山田 一郎様 御机下

御机下(ごきか/おんきか)
直接渡すほどの立派なものではありません、恐れ多いので、机の下にそっと忍ばせておきます…。という意味。

例)鈴木 二郎様 御侍史

御侍史(ごじし/おんじし)
先生に、直接お送りするなんて滅相も御座いません。お付きの人に送るのが精一杯です…。という意味。

様+御=二重敬語となり、一般的ではありませんが、ここではなぜかOKとなっております。

「越後屋、お主も悪よのぅ~」

「いやいや、御代官様ほどではありませぬ」

定番中の定番である、このやり取りでも、二重敬語は使用されていますね。

どうしても抵抗がある場合は、

「〇〇様 机下」と記載して

「御」を抜いたら良いかと思います。

最後に、封筒であれば「リハビリ添書在中」と赤い字で書くと、一般の封書とは違う重要書類であることが解かりやすくなります。

専門用語の使用

相手がケアマネージャーさんの場合や、訪問で関わる看護師さんの場合には、専門用語の乱用は控えましょう(バイタルなどはOK)。

また、特異的な疾患にのみ使用されるスケールなどを、当たり前のように使用しない、といった配慮も必要になります。

できれば、相手が同じ職種であっても、噛み砕いて説明する方が、良い印象を与えられるかと思います。

封筒を開封されるリスク

添書については、直接次の施設や病院、担当ケアマネージャーさんに郵送することが多いです。

しかし、場合によっては、患者さんに手渡しすることもあります。

例えば、臨時退院となり、2日後からは次の施設でリハビリを再開する、自宅に帰ってから、次のサービス(リハビリ)導入を決定していく、などといったケースも稀にあります。

そのような場合、患者さんやそのご家族に、中身を見られる可能性を考慮して下さい。

 「クレームが多くて大変だった」

 「これ以上の改善は望めない」

 「進行が早いので在宅継続は難しい」

このような内容を書く場合には、遠回しに記載しておく必要があります。

また、患者さんが紛失してしまう可能性もありますので、匿名化するなど、病院の指針に従って個人情報漏洩予防に努めましょう。

おわりに

リハ添書作成は、結構エネルギーが入る仕事だと思います。最初のうちは、上司や先輩からアドバイスを受けてみて下さい。

そして、何度も書き直すうちに、徐々にコツが掴めてくると思います。

それまでは、前述した5つのポイントを箇条書きにして、少しずつ繋げていくと、そんなに変な文章にはならないんじゃないかと思います。

ぜひ参考にして頂ければと思います。

それでは、皆さんのリハ添書作成が少しでも短時間で終わりますように。

今日はこの辺りで、アドュー!

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